aRTÍCULO del MES


Agonistas alfa 2 para la sedación a largo plazo durante la asistencia respiratoria mecánica en pacientes graves


Autores
Ken Chen1, Zhijun Lu2, Yi Chun Xin1, Yong Cai3, Yi Chen4, Shu Ming Pan5


1 Departamento de Anestesiología, Rui Jin Hospital Lu Wan Branch, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghái, China.
2 Departamento de Anestesiología, Rui Jin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghái, China.
3 Departamento de Medicine Preventiva, School of Public Health, Shanghai Jiao Tong University, Shanghái, China.
4 División de Farmacología Antitumoral, Shanghai Institute of Materia Medica, Chinese Academy of Sciences, Shanghái, China.
5 Departamento de Emergencias, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghái, China

Dirección de contacto: Shu Ming Pan, Emergency Department, Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 1665 Kong Jiang Road, Shanghái, 200092, China. drshumingpan@gmail.com.

Grupo editorial: Cochrane Anaesthesia, Critical and Emergency Care Group.

Estado y fecha de la publicación: Documento nuevo, Versión 1 publicada en 2015.

Cita: Chen K, Lu Z, Xin YC, Cai Y, Chen Y, Pan SM. Alpha-2 agonists for long-term sedation during mechanical
ventilation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD010269. DOI: 10.1002/14651858.CD010269.pub2.
Copyright © 2015 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.


Resumen


Agonistas alfa 2 para la sedación a largo plazo durante la asistencia respiratoria mecánica en pacientes graves


Antecedentes


La sedación reduce los niveles de ansiedad y estrés del paciente, facilita la administración de atención médica y garantiza la seguridad. Los agonistas alfa 2 presentan una variedad de efectos incluida la sedación, la analgesia y la antiansiedad. Proporcionan sedación, pero permiten al personal la posibilidad de interactuar con los pacientes y no suprimen la respiración. Son alternativas interesantes para la sedación a largo plazo durante la asistencia respiratoria mecánica en pacientes graves.


Objetivos


Evaluar la seguridad y la eficacia de los agonistas alfa 2 para la sedación durante más de 24 horas, en comparación con los sedantes tradicionales, en pacientes graves bajo asistencia respiratoria mecánica.

 

Métodos de búsqueda


Se hicieron búsquedas de estudios relevantes en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 10, 2014), MEDLINE (1946 hasta 9 octubre 2014), EMBASE (1980 hasta 9 octubre 2014), CINAHL (1982 hasta 9 octubre 2014), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (1982 hasta 9 octubre 2014), ISI Web of Science (1987 hasta 9 octubre 2014), Chinese Biological Medical Database (1978 hasta 9 octubre 2014) y en China National Knowledge Infrastructure (1979 hasta 9 octubre 2014), en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (hasta 9 octubre 2014), Current Controlled Trials metaRegister of Controlled Trials Active Registers (hasta 9 octubre 2014), la ClinicalTrials.gov Database (hasta 9 octubre 2014), el Conference Proceedings Citation Index (hasta 9 octubre 2014), en las listas de referencias de los estudios incluidos y en los metanálisis y revisiones sistemáticas publicados anteriormente. No se impuso ninguna restricción en cuanto al idioma.


Criterios de selección


Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que comparaban agonistas alfa 2 (clonidina o dexmedetomidina) versus sedantes alternativos para la sedación a largo plazo (más de 24 horas) durante la asistencia respiratoria mecánica en pacientes graves.


Obtención y análisis de los datos


Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. Se realizaron metanálisis cuando había más de tres estudios incluidos, y se seleccionó un modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad clínica esperada. Se calculó la diferencia de medias geométrica para los resultados continuos y el cociente de riesgos para los resultados dicotómicos. Se describieron los efectos mediante los valores y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Se consideró que un valor de p bilateral < 0,05 era estadísticamente significativo.

Resultados principales


Siete estudios con 1624 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Todos los estudios incluidos investigaron a adultos y compararon dexmedetomidina con sedantes tradicionales, incluido el propofol, el midazolam y el lorazepam. En comparación con sedantes tradicionales, la dexmedetomidina redujo la duración media geométrica de la asistencia respiratoria mecánica en un 22% (IC del 95%: 10% a 33%; cuatro estudios, 1120 participantes, pruebas de baja calidad) y en consecuencia la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) en un 14% (IC del 95%: 1% a 24%; cinco estudios, 1223 participantes, calidad muy baja de las pruebas). No hubo pruebas de que la dexmedetomidina disminuyera el riesgo de delirio (CR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,14; siete estudios, 1624 participantes, pruebas de muy baja calidad) debido a que los resultados fueron compatibles tanto con ningún efecto como con un beneficio apreciable. Sólo un estudio evaluó el riesgo de coma, aunque careció de fiabilidad metodológica (CR 0,69; IC del 95%: 0,55 a 0,86; pruebas de muy baja calidad). De todos los eventos adversos incluidos, el informado más comúnmente fue la bradicardia, y se observó un aumento del doble (111%) de la incidencia de bradicardia (CR 2,11; IC del 95%: 1,39 a 3,20; seis estudios, 1587 participantes, calidad muy baja de las pruebas). El metanálisis no aportó pruebas de que la dexmedetomidina tuviera impacto sobre la mortalidad (CR 0,99; IC del 95%: 0,79 a 1,24; seis estudios, 1584 participantes, calidad muy baja de las pruebas). Se observaron niveles altos de heterogeneidad en el riesgo de delirio (I² = 70%), aunque debido al número limitado de estudios no fue posible determinar la fuente de heterogeneidad a través de los análisis de subgrupos o la metarregresión. Se consideró que seis de los siete estudios presentaban un alto riesgo de sesgo.

Conclusiones de los autores


En esta revisión, no se encontró ningún estudio elegible para los niños o para la clonidina. En comparación con los sedantes tradicionales, la sedación a largo plazo mediante el uso de dexmedetomidina en pacientes adultos graves redujo la duración de la asistencia respiratoria mecánica y de la estancia en la UCI. No hubo pruebas de un efecto beneficioso sobre el riesgo de delirio y la heterogeneidad fue alta. Las pruebas para el riesgo de coma fueron insuficientes. El evento adverso más común fue la bradicardia. No hubo pruebas que indicaran que la dexmedetomidina cambió la mortalidad. La calidad general de las pruebas varió de muy baja a baja, debido al riesgo alto de sesgo, la inconsistencia grave y la imprecisión, y la alta sospecha de sesgo de publicación. Los estudios futuros podrían prestar más atención a los niños y al uso de clonidina.

Resumen en términos sencillos


Dexmedetomidina y clonidina para la sedación a largo plazo durante la asistencia respiratoria mecánica en pacientes graves

Pregunta de la revisión


Se examinaron las pruebas acerca de la seguridad y la eficacia de la dexmedetomidina y la clonidina (conocidas como agonistas alfa 2) para la sedación a largo plazo durante la asistencia respiratoria mecánica en pacientes graves en la unidad de cuidados intensivos (UCI).


Antecedentes


La sedación es un tratamiento importante para los pacientes graves que necesitan una máquina de respiración asistida, debido a que reduce la ansiedad y el estrés y facilita la administración de atención de enfermería. Sin embargo, algunos sedantes usados comúnmente, como el propofol, el midazolam y el lorazepam, podrían reducir la presión arterial, deprimir la respiración y demorar el despertar después de una infusión a largo plazo. Pueden prolongar el tiempo de asistencia respiratoria y la duración de la estancia hospitalaria. La dexmedetomidina y la clonidina producen sedación, aunque permiten que el personal interactúe con los pacientes, y alivian el dolor pero no deprimen la respiración. En los pacientes tratados con estos fármacos el despertar podría ser más fácil, y podrían presentar una capacidad mayor de comunicar su malestar y dolor. Por lo tanto, estos fármacos son opciones atractivas para la sedación a largo plazo, y se planificó evaluar su eficacia y seguridad para la sedación a largo plazo (más de 24 horas), en comparación con los sedantes tradicionales.

Características de los estudios


Se realizaron búsquedas en las bases de datos hasta octubre 2014. Se incluyeron siete ensayos controlados aleatorios, con un total de 1624 participantes, que comparaban la dexmedetomidina versus sedantes tradicionales. Todos los estudios requirieron que los participantes tuvieran una necesidad prevista de sedación de más de 24 horas. Los sedantes alternativos incluyeron propofol, midazolam y lorazepam. No se encontró ningún estudio elegible en niños o sobre la clonidina. De los siete estudios, seis fueron financiados por el fabricante del fármaco, y uno no declaró conflictos de intereses.


Resultados clave


En comparación con los sedantes tradicionales, la dexmedetomidina redujo el tiempo de asistencia respiratoria en aproximadamente en una quinta parte, y en una séptima parte la duración de la estancia en la UCI. La dexmedetomidina fue al menos igual de efectiva que los sedantes tradicionales para producir la sedación y mantener un nivel leve de sedación. No hubo pruebas claras para apoyar la dexmedetomidina en cuanto a la reducción del riesgo de delirio (un tipo de estado de confusión aguda), debido a que los resultados fueron compatibles tanto con ningún efecto como con un beneficio apreciable. No hubo información suficiente para establecer conclusiones acerca de la reducción del riesgo de coma. La dexmedetomidina duplicó la incidencia de frecuencia cardíaca lenta, que fue el evento adverso informado más comúnmente. La revisión no aporta pruebas de que la dexmedetomidina cambiara la tasa de mortalidad general.


Calidad de la evidencia


La calidad general de las pruebas varió de muy baja a baja, debido a que la mayoría de los estudios estuvieron en riesgo alto de sesgo, inconsistencia grave e imprecisión o sospecha alta de sesgo de publicación